Eine 16-jährige, geistig behinderte Jugendliche, die an einer chronischen Herzinsuffizienz leidet und deren Lunge massiv geschädigt ist, hat zur Erhaltung ihrer Mobilität gegenüber der Krankenkasse einen Anspruch auf Übernahme der Kosten für monatlich drei befüllte (transportable) Sauerstoffdruckgasflaschen hat. Dies hat das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen in einem Eilverfahren entschieden (Beschluss vom 11.12.2014 – 4 KR 485/14 B ER).

Krankenkasse will keine befüllten Sauerstoffflaschen mehr zur Verfügung stellen

Die 16-Jährige lebt bei ihren Pflegeeltern und erhält Sozialhilfeleistungen nach dem SGB XII. Aufgrund ihres Lungenschadens benötigt sie Hilfe beim Atmen. Über einen Zeitraum von zwölf Jahren hat die Krankenkasse ihr Flüssigsauerstoff und zusätzliche Sauerstoffdruckgasflaschen im Umfang von zwölf Flaschen pro Monat bewilligt. Seit Februar 2014 hat die Krankenkasse die monatliche Versorgung mit befüllten Sauerstoffflaschen nicht mehr übernommen und als kostengünstigere Alternative stattdessen eine Druckgasfüllstation und zwei Sauerstoffflaschen zur Verfügung gestellt. Bei einem längeren Urlaub bestünde die Möglichkeit, die Flaschen durch einen gewerblichen Betrieb am Urlaubsort zu befüllen, sodass keine Einschränkung der Mobilität vorliege. Die Jugendliche führt dagegen an, dass ohne Versorgung mit weiteren – befüllten – Sauerstoffflaschen ihre Mobilität, insbesondere in Schule, Freizeit und Urlaub (zum Beispiel auf Klassenfahrten und Familienausflügen) nicht mehr gewährleistet sei.

SG billigt Entscheidung der Krankenkasse unter Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkt

Das Sozialgericht hat die Entscheidung der Krankenkasse im Hinblick auf den Wirtschaftlichkeitsgrundsatz (§ 12 Abs. 1 SGB V) bestätigt. Es sei von einer für den täglichen Gebrauch ausreichenden Versorgung auszugehen. Für Kurzurlaube und Klassenfahrten sei die Möglichkeit des Befüllens der Flaschen vor Ort zumutbar.

LSG: Allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betroffen

Dies sieht das LSG anders. Es führt aus, dass es sich bei der Versorgung mit Sauerstoffdruckgasflaschen um ein Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich handele, das die gesetzliche Krankenkasse in diesem Fall zu gewähren habe, weil es die Auswirkungen der Behinderung im täglichen Leben beseitige beziehungsweise mildere und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betreffe.

Integration setzt über Nahbereich hinausgehende Mobilität voraus

Hierzu zähle auch die Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraumes, wobei bei der Integration von Kindern und Jugendlichen in den Kreis Gleichaltriger eine über den Nahbereich hinausgehende Mobilität als Grundbedürfnis anerkannt sei. Hier sei es bereits ausreichend, dass durch das begehrte Hilfsmittel die gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft wesentlich gefördert werde.

Mögliche Durchführung von Kurzurlauben besonders bedeutsam

Das LSG hat weiter ausgeführt, bei der 16-jährigen Antragstellerin bestehe ein komplexes Krankheitsbild, sodass nur Kurzurlaube von drei bis vier Tagen unter Berücksichtigung ihres Allgemeinzustandes und des Wetters möglich seien. Durch die transportablen Sauerstoffdruckgasflaschen würden ihr eine größere Mobilität gewährt und Aktivitäten ermöglicht, die ihr ansonsten nicht oder nur unter erheblicher Gefährdung ihrer Gesundheit möglich wären. Dieser zusätzlich gewonnene Freiraum zähle bei der minderjährigen und schulpflichtigen Antragstellerin zu den Grundbedürfnissen. Da sie aufgrund der nicht mehr zur Verfügung gestellten Sauerstoffdruckflaschen bereits seit Februar 2014 daran gehindert sei, an Klassenfahrten teilzunehmen und entsprechende Unternehmungen mit ihren Pflegeeltern durchzuführen, lägen ernstzunehmende Einschränkungen in ihrer Lebensführung vor.

Die aktuelle Ablehnungspraxis der DAK, Versicherte für die Leistungserbringung bei häuslicher Krankenpflege auf nahe Angehörige oder sonstige Pflegepersonen zu verweisen, ist in fast allen Fällen rechtswidrig. Die DAK bezieht sich zur Begründung ihrer Ablehnungen von Verordnungen häuslicher Krankenpflege auf die Vorschrift des § 37 Abs 3 SGB V. Danach kann der Anspruch auf häusliche Krankenpflege ausgeschlossen werden kann, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang pflegen und versorgen kann.

Das BSG hat schon in seinem Urteil vom 30.03.2000 – B 3 KR 23/99 R – entschieden, dass ein Leistungsausschluss nur dann besteht, wenn sowohl der Versicherte bereit ist, sich von dem Angehörigen pflegen zu lassen, als auch der pflegende Angehörige mit der Durchführung der Pflege einverstanden ist (aktive und passive Pflegebereitschaft). Zahlreiche weitere Urteile der Sozialgerichtsbarkeit haben Versuche der Krankenkassen, sich Ihrer Leistungspflicht auf diesem Wege über § 37 Abs. 3 SGB V zu entziehen, zurückgewiesen.

Ohne Einverständnis der Leistungserbringung durch den Versicherten und ohne die zusätzliche Bereitschaft des Angehörigen, die Leistung zu erbringen, kann die Kostenübernahme also nicht verweigert werden. Ein Einverständnis des Versicherten ist insbesondere bei Injektionen (auch s.c.) erforderlich, denn jeder Eingriff in die körperliche Unversehrtheit ist tatbestandlich eine Körperverletzung, die nur mit Einverständnis des Betroffenen rechtmäßig sein kann. Nur wenn die Pflege durch eine im Haushalt lebende Person ohne nachvollziehbare Begründung abgelehnt wird, kann Ausschlussgrund § 37 Abs. 3 SGB V vorliegen.

Außerdem ist zu beachten, dass gemäß § 37 Abs. 3 SGB V der Anspruch auf häusliche Krankenpflege nur dann ausgeschlossen werden kann, soweit die pflegende Person im Haushalt des Versicherten lebt. Angehörige oder andere Pflegepersonen, die nicht im Haushalt des Versicherten wohnen, können nicht herangezogen werden. 

Subkutane Infusionen können im Rahmen der häuslichen Krankenpflege (HKP) unter bestimmten Voraussetzungen auch ambulant zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verordnet werden. Einen entsprechenden Beschluss hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) nach vorheriger umfassender Analyse von aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen am Donnerstag in Berlin gefasst.

„Die Regelung kommt vor allem älteren Patientinnen und Patienten zugute, bei denen die Gefahr des Austrocknens beispielsweise durch Fieber erhöht ist und die krankheitsbedingt nicht in der Lage sind, ausreichend Flüssigkeit zu sich zu nehmen“, sagte Josef Hecken, unparteiischer Vorsitzender des G-BA und Vorsitzender des zuständigen Unterausschusses veranlasste Leistungen.

Bei subkutanen Infusionen werden größere Mengen Flüssigkeit direkt unter die Haut verabreicht, um das Austrocknen von pflegebedürftigen und häufig auch multimorbiden Patientinnen und Patienten zu verhindern. Sowohl im stationären als auch im ambulanten Bereich gilt die Behandlung als sichere, schonende und komplikationsarme Alternative zur intravenösen Infusion. Sie wird bislang überwiegend im Krankenhaus in der Altenmedizin (Geriatrie) und in der Versorgung von unheilbar schwerkranken und sterbenden Menschen (Palliative Care) eingesetzt.

Für die Verordnungsfähigkeit der Leistung gelten dem Beschluss des G-BA zufolge klar definierte Kriterien: So müssen sich die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt vom Zustand der Patientin oder des Patienten sowie der medizinischen Notwendigkeit der Maßnahme persönlich überzeugen. Die subkutane Infusion darf dann nur nach sorgfältiger Abwägung und nach einer engen Indikationsstellung verordnet werden. Eine Verordnung als rein prophylaktische Maßnahme ist durch den Beschluss des G-BA nicht gedeckt.

BSG – Urteil vom 23.06.2016 –  B 3 KR 25/15 R 

Tariflöhne sind auch in der häuslichen Krankenpflege grundsätzlich als wirtschaftlich anzuerkennen. Dies hat das Bundessozialgericht im Rahmen eines Schiedsspruchverfahrens bestätigt.

Viele ambulante Pflegedienste können nicht mehr kostendeckend arbeiten, weil tarifbedingte Kostensteigerungen in der häuslichen Krankenpflege nur unvollständig refinanziert werden.

Am 23.06.2016 urteilte das BSG über die Rechtmäßigkeit eines Schiedsspruchs zur häuslichen Krankenpflege. Gegenstand war die Vergütungserhöhung für die Leistungen der häuslichen Krankenpflege in Hessen aus dem Jahr 2009.

In der Verhandlung machte das Gericht deutlich, dass es an seinem Grundsatz der Tarifbindung festhält. Gleichzeitig hält das Bundessozialgericht an dem Grundsatz der Beachtung der Beitragssatzstabilität fest. Weisen die Leistungserbringer jedoch anhand signifikanter bzw. exemplarischer Beispiele nach, dass Tariflöhne gezahlt werden und welche Auswirkungen dadurch zu verzeichnen sind, so erhält der Tarifbindungsgrundsatz Vorrang vor dem Grundsatz der Grundlohnsummenbindung.

Für die soziale Pflegeversicherung (SGB XI) hatte das BSG in diesem Zusammenhang den Grundsatz der Leistungsgerechtigkeit der Entgelte bzw. Pflegesätze entwickelt.

Grundlage der dortigen Verhandlungen über Pflegesätze und Entgelte ist zunächst die Abschätzung der voraussichtlichen Kosten der in der Einrichtung erbrachten Leistungen nach § 85 Abs. 3 Satz 2 Halbsatz 1 und Satz 3 SGB XI anhand einer plausiblen und nachvollziehbaren Darlegung (Prognose).

Daran schließt sich die Prüfung der Leistungsgerechtigkeit nach § 84 Abs. 2 Satz 1 und 4 SGB XI an. Maßgebend hierfür sind die Kostenansätze vergleichbarer Leistungen in anderen Einrichtungen (zweistufiges Prüfschema).

Die Vergütung für ambulante Pflegeleistungen muss auf einem marktorientierten Versorgungskonzept beruhen. Dies bedeutet, dass Vergütungen leistungsgerecht sein und einem Pflegedienst bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen müssen, seinen Versorgungsauftrag zu erfüllen (vgl. BSG, Urteil vom 17.12.2009 B 3 P 3/08 R).

Diese Grundsätze für die Vergütung von Pflegeeinrichtungen hat das BSG auch auf die Vergütung der Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V in den Fällen übertragen, in denen Einzelverträge nach § 132a Abs. 4 SGB V geschlossen worden sind (BSG Urteil vom 25.11.2010, B 3 KR 1/10 R).

Auch ambulanten Pflegediensten ist es durch diese Rechtsprechung möglich, ihre Mitarbeiter angemessen zu entlohnen. Tarifliche und an Tarif angelehnte Vergütung – sei es im Rahmen eines Haustarifvertrags oder einer Betriebsvereinbarung Entgelt – muss von den Krankenkassen stets refinanziert werden.

Bei Auseinandersetzungen zwischen Krankenkassen und tarifgebundenen Einrichtungen sollte damit der Verweis auf die Grundlohnsummensteigerung obsolet sein.

Bisher war es für Intensivpflegedienste vielfach möglich, mit einzelnen Krankenkassen individuell auf den Versorgungsfall bezogene Vergütungsstundensätze auszuhandeln, die je nach Krankenkasse mehr oder weniger auskömmlich waren. Diese Verhandlungsart wird in jüngster Zeit zunehmend von den Krankenkassen abgelehnt. Sie bieten nur noch Standardpreise auf unterstem Niveau an. Will der einzelne Pflegedienst eine höhere Vergütung vereinbaren, wird er auf eine gemeinsame Verhandlungsführung mit anderen Kassen verwiesen. Die Krankenkassen nutzen auf diese Weise ihre ohnehin schon bestehende Verhandlungsmacht gegenüber dem einzelnen Intensivpflegedienst weiter aus. Der Kostendruck lastet dabei voll auf den Pflegediensten, die mit dem gewährten Stundensatz in der Regel nicht kostendeckend arbeiten können.  

Erschwerend kommt hinzu, dass die Krankenkassen Vergütungsverhandlungen von der Erfüllung bestimmter personeller Voraussetzungen und Bedingungen abhängig machen. Dies dürfte zwar rechtlich nicht zulässig sein, denn die Stellung von Bedingungen für die Aufnahme von Verhandlungen ist mit § 132 a Abs. 4 SGB V nicht vereinbar. Vielen Pflegediensten bleibt aber nichts anderes übrig, als die Bedingungen schon im Vorfeld zu erfüllen, um überhaupt in die Vergütungsverhandlungen einsteigen zu können. Die hierfür entstehenden Lohn- und Sachkosten müssen sie selbst vorfinanzieren, sodass die Schere zwischen entstehenden Kosten und „gewährter“ Vergütung weiter auseinander klafft.

Sodann beginnen langwierige und mühsame Vergütungsverhandlungen, die die Pflegedienste vielfach an den Rand der Existenzgefährdung bringen. Von den Pflegediensten wird zunächst eine detaillierte Kostenkalkulation nebst Nachweisen gefordert. Hierbei ist Vorsicht geboten. Entscheidend ist eine vollständige Erfassung aller bestehenden und zukünftigen Kosten, deren Verteilung auf die produktive Netto-Jahresarbeitszeit einer Pflegefachkraft sowie eines angemessenen Gewinn- und Risikozuschlags.

Hat man die Kostenkalkulation eingereicht, vergehen Wochen um Wochen, manchmal Monat um Monat, bis immer wieder neue „Unklarheiten“ geklärt sind. Denn die Krankenkassen rügen mal diese, mal jene Kostenposition als „nicht plausibel“ oder nicht üblich. Wenn dann endlich ein persönlicher Verhandlungstermin angeboten wird (in letzter Zeit wird teilweise auch nur telefonisch verhandelt), endet dies zumeist mit einem erschreckend niedrigen Vergütungsangebot, das wenig nachvollziehbar und häufig kaum oberhalb des zuvor bereits gewährten Vergütungsangebots oder sogar darunter liegt. Des Weiteren wird die Vergütung nicht – wie es richtig wäre – ab Verhandlungsaufruf bzw. ab dem Auslaufen der Vorvereinbarung angeboten, sondern häufig erst ab dem Zeitpunkt, ab dem die „Bedingungen“ der neuen (noch nicht vereinbarten) Ergänzungsvereinbarung für die Intensivpflege erfüllt werden.

Diese Verhandlungsführung der Krankenkassen ist für die Pflegedienste in mehrfacher Hinsicht frustrierend: Einerseits werden die Verhandlungen, bei vollem Kostendruck auf den Leistungserbringern, verzögert. Andererseits werden wesentliche und berechtigte Kostenpositionen nicht anerkannt. Hinzu kommen die Forderung nach Vorbedingungen und die Verlegung des Lauzeitbeginns auf den Zeitpunkt, zu dem nach Ansicht der Kassen die einseitig geforderten Voraussetzungen erfüllt sind.

Der Intensivpflegedienst ist in diesem Fall gut beraten, wenn er seine Vergütungsforderung und den Laufzeitbeginn nicht aufgibt. Er sollte seine Kostenpositionen noch einmal im Einzelnen darlegen und im Hinblick auf ein späteres Schiedsverfahren klären, welche Kostenpositionen aus welchem Grund nicht akzeptiert werden. Es ist wichtig, die einzelnen Dissense zu dokumentieren, damit dies der Schiedsperson später zur Entscheidung vorgelegt werden kann.

Mit den vom Bundessozialgericht vorgegebenen Verhandlungsgrundsätzen hat diese Praxis freilich wenig zu tun. Das BSG hatte bereits im Urteil vom 17.12.2009 (Az. B 3 P 3/08 R) festgelegt, wie Leistungserbringer und Krankenkassen bei Vergütungsverhandlungen zu verfahren haben. Mit Urteil vom 23.06.2016 hat das Bundessozialgericht entschieden, dass entsprechend auch bei der Finanzierung der häuslichen Krankenpflege zu verfahren ist und insbesondere Tariflöhne auch in der häuslichen Krankenpflege als wirtschaftlich anzuerkennen sind (BSG – Urteil vom 23.06.2016 – B 3 KR 25/15 R).  

Danach ergibt sich folgendes Verhandlungsschema:

1. Zunächst hat der Pflegedienst hat seine Gestehungskosten plausibel und nachvollziehbar darzulegen. Die bestehenden und zu erwartenden Lohnkosten sind plausibel, wenn diese auf normalen Lohnkostensteigerungen oder Inflationsraten beruhen bzw. sich an einschlägigen Tarifverträgen orientieren.
2. Die Krankenkasse prüft sodann diese einzelnen Kostenpositionen auf Plausibilität und Schlüssigkeit. Für den Fall, dass die Krankenkasse die Plausibilität und Schlüssigkeit argumentativ zu erschüttern vermag, muss der Pflegedienst durch Vorlage von Unterlagen den Nachweis dafür erbringen, dass die Kalkulation auf den voraussichtlichen Gestehungskosten beruht. In Ausnahmefällen kann die Krankenkasse auch die Vorlage von Bilanzen und Buchführungsunterlagen zum Nachweis der Ist-Kosten fordern.
3. Sind die Gestehungskosten plausibel dargelegt, besteht Anspruch auf Abschluss einer entsprechenden Vergütungsvereinbarung. 
4. Falls die Vergütungssteigerung bei bestehender Vorvereinbarung oberhalb der Veränderungsrate nach § 71 SGB V liegt, kann sie leistungsgerecht sein, wenn der Pflegedienst hierfür wirtschaftlich angemessene Gründe aufzeigt (etwa Tarifbindung o.ä.).

Was die Laufzeit angeht, so richtet sich diese selbstverständlich nicht danach, wann der Pflegedienst die (noch nicht vereinbarten) Bedingungen der Ergänzungsvereinbarung erfüllt, sondern nach dem Zeitpunkt, zu dem ein Vorvertrag gekündigt wurde, bzw. – wenn keine Vorvereinbarung bestand – zu dem Zeitpunkt, zu dem zu Vergütungsverhandlungen aufgerufen wurde. 

Für die Vergütungsverhandlungen in der außerklinischen Intensivpflege empfiehlt sich folgende Vorgehensweise:

Es empfiehlt sich, bei der Ermittlung der leistungsgereichten Vergütung für die außerklinische Intensivpflege das Prüfungsraster des BSG anzuwenden, d.h. die Plausibilität der kalkulierten Kosten zu prüfen und anschließend die Kosten und/oder die Entgeltforderung insgesamt an den entsprechenden Werten vergleichbarer Einrichtungen zu messen. Tarifentgelte müssen im Rahmen der Prüfung der Wirtschaftlichkeit keiner Angemessenheitsprüfung unterzogen werden, da sie per se wirtschaftlich sind. 

Von besonderer Bedeutung sind dabei die Nachweispflichten, die mit einem solchen Verfahren verbunden sein können. Bei begründeten Zweifeln über die voraussichtlichen künftigen Gestehungskosten besteht eine Nachweispflicht des Pflegedienstes, die bis zum Nachweis der in der Vergangenheit angefallenen Kosten reichen kann. Der Pflegedienst kann also im Zweifelsfall zu einer weitgehenden Offenlegung seiner betriebswirtschaftlichen Berechnungsgrundlagen verpflichtet sein. Daraus folgt, dass die Vergütungsforderung in tatsächlicher Hinsicht so zu belegen ist, dass die für die Zukunft geltend gemachte Entwicklung der Gestehungskosten plausibel und nachvollziehbar ist. 

Zur Umsetzung dieser Rechtsprechung sollte man im Zweifelsfall zur Erstellung der Kostenkalkulation professionelle betriebswirtschaftliche Hilfe heranziehen. 

Im Übrigen sollte frühzeitig die Erwägung angestellt werden, ob bei Scheitern der Verhandlungen das Schiedsverfahren eingeleitet wird. Im Hinblick darauf sollten die Verhandlungen sorgfältig vorbereitet und dokumentiert werden.