Krankenkassen steht keine Genehmigungspflicht bei der Verordnung von KTW-Einsätzen zu

/in /von

Das Bundessozialgericht hat deutlich gemacht, dass Krankentransportwagen-Einsätze im Sinne des § 60 Abs.1 Satz iVm § 60 Abs. 1 Satz 2 SGB V vorab nicht genehmigt werden müssen.

Zwischen einem Krankentransportunternehmen und einer Krankenkasse bestand Streit, ob Krankentransportleistungen gem. § 60 Abs. 1 Satz 1 und 2 iVm Absatz 2 Nr. 3 SGB V von der Krankenkasse genehmigt werden müssen. Die Krankenkasse vertrat die Auffassung, ihr müsse die Verordnung eines Krankentransports vor Ausführung mitgeteilt werden, weil sie so die Möglichkeit erhalte, die Beförderung ihrer Patienten mit einem billigeren Verkehrsmittel zu bewirken.

Der erkennende Senat weist darauf hin, dass es in § 60 SGB V zwei grundlegend verschiedene Fälle der Kostenübernahme für Fahrtkosten gebe. Zu den Katalogfällen des Absatz 2 treffe das Gesetz eine abschließende Regelung. Dagegen stelle § 60 Abs. 1 Satz 3 SGB V eine Öffnungsklausel für die Fälle dar, für die die Kostenerstattung grundsätzlich ausgeschlossen sei. Hier stehe dem GBA die Kompetenz zu, im Wege von Richtlinien Ausnahmefälle zu konkretisieren.

Bundessozialgericht, Urteil vom 12.09.2012 – B 3 KR 17/11 R

Bundessozialgericht: Vorbeugende Unterlassungsklage gegen Veröffentlichung zukünftiger Transparenzberichte unzulässig

/in /von

Das BSG hat – wenig überraschend – am 16.05.2013 entschieden, dass eine vorbeugende Unterlassungsklage mit dem Ziel, die Erstellung und Veröffentlichung weiterer Transparenzberichte über eine Pflegeeinrichtung zukünftig zu unterlassen, mangels eines qualifizierten Rechtsschutzbedürfnisses unzulässig. Der Einrichtung drohen keine unzumutbaren Nachteile, wenn sie auf nachgängigen Rechtsschutz, also bei konkret anstehender Veröffentlichung eines Transparenzberichts (einstweiliger Rechtsschutz und Klage) verwiesen wird. (Bundessozialgericht   – B 3 P 5/12 R -)

Bundessozialgericht: Vorbeugende Unterlassungsklage gegen Veröffentlichung zukünftiger Transparenzberichte unzulässig

/in /von

Das BSG hat – wenig überraschend – am 16.05.2013 entschieden, dass eine vorbeugende Unterlassungsklage mit dem Ziel, die Erstellung und Veröffentlichung weiterer Transparenzberichte über eine Pflegeeinrichtung zukünftig zu unterlassen, mangels eines qualifizierten Rechtsschutzbedürfnisses unzulässig. Der Einrichtung drohen keine unzumutbaren Nachteile, wenn sie auf nachgängigen Rechtsschutz, also bei konkret anstehender Veröffentlichung eines Transparenzberichts (einstweiliger Rechtsschutz und Klage) verwiesen wird. (Bundessozialgericht   – B 3 P 5/12 R -)

Bundessozialgericht weist Krankenkassen bei Rechnungsprüfung gem. § 275 SGB V in die Schranken

/in /von

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts hat in seiner Sitzung vom 16.05.2013 entschieden, dass eine Rechnungsprüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1, 2. Alt SGB V grundsätzlich nur dann zulässig ist, wenn sich Auffälligkeiten ergeben, die die Krankenkasse von sich aus oder ohne weitere Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht klären kann (vgl BSG, U. v. 13.11.2012 ‑ B 1 KR 24/11 R ‑ RdNr 18 mwN). Routinemäßige Abfragen zwecks Kostenreduzierung sind nicht zulässig. Die Krankenkasse muss grundsätzlich ein dreistufiges Prüfverfahren (vgl BSG, U. v. 22.4.2009 ‑ B 3 KR 24/07 R ‑ SozR 4‑2500 § 109 Nr 18 RdNr 24 ff) durchführen und darf den Leistungserbringer nicht zur Angabe medizinischer Gründe bzw. zur Vorlage medizinischer Unterlagen an den MDK auffordern. Eine solche Verlagerung der gesetzlichen Obliegenheiten sei unzulässig; nach § 275 Abs 1 sind die Krankenkassen ‑ vom Ausnahmefall des § 301 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V abgesehen ‑ grundsätzlich verpflichtet, bei medizinischen Fragestellungen den MDK einzuschalten. (Bundessozialgericht   – B 3 KR 32/12 R -)

VG Berlin: Demenz-Wohngemeinschaft kann stationäre Einrichtung sein

/in /von

zu VG Berlin, Urteil vom 21.08.2013 – 14 K 80.12.

Wer Apartments an Demenzkranke vermietet und deren Pflege faktisch an einen bestimmten Pflegedienst koppelt, betreibt eine stationäre Einrichtung im Sinne des Berliner Heimrechts. Das hat das Verwaltungsgericht Berlin mit Urteil vom 21.08.2013 entschieden (Az.: 14 K 80.12).

Sachverhalt

Die Klägerin ist Eigentümerin eines Hauses in Berlin-Charlottenburg. In zwei Etagen dieses Hauses sind jeweils elf Apartments an pflegebedürftige, an Demenz erkrankte Personen vermietet. Nach Ansicht des Landesamtes für Gesundheit und Soziales betreibt die Vermieterin eine stationäre Einrichtung, weil die Kosten für Serviceleistungen, die die Bewohner von ihr beziehen müssen, die Bruttomiete um mehr als 20% überstiegen. Die Mieter seien faktisch gezwungen, sich von einem bestimmten, mit der Vermieterin kooperierenden Pflegedienst versorgen zu lassen. Die Klägerin erhob Klage und machte geltend, dass die zugrunde gelegte 20%-Grenze dem Gesetz nicht zu entnehmen sei. Sie selbst sei jedenfalls nur geringfügig zu Betreuungsleistungen verpflichtet. Die wesentliche Betreuung rund um die Uhr werde vom Pflegedienst erbracht. Die freie Wahl des Pflegedienstes sei gewährleistet.

Unterbringung an Pflege gekoppelt

Das Verwaltungsgericht bestätigte den Bescheid des Beklagten. Die beiden Etagen seien stationäre Einrichtungen im Sinne des Wohnteilhabegesetzes (WTG) und unterlägen damit der «Heimaufsicht». Obwohl die Apartment-Vermietung und die Pflege Gegenstand verschiedener Verträge mit unterschiedlichen Vertragspartnern seien, liege eine heimartige Unterbringung vor, da beide Vereinbarungen tatsächlich in ihrem Bestand voneinander abhängig seien. Die pflegebedürftigen Bewohner könnten praktisch keinen anderen als den mit der Klägerin seit Jahren kooperierenden Dienst mit der Pflege beauftragen, ohne ihr Apartment aufgeben zu müssen. Damit entspreche ihre Situation derjenigen «klassischer» Heimbewohner, die in doppelter Hinsicht – bezüglich ihres Aufenthaltes und ihrer Pflege – abhängig und deshalb besonders schutzbedürftig seien. Auf die 20%-Grenze komme es nicht an. Das Gericht hat die Berufung zugelassen.

Hilfe zur Pflege: Leistung auf eigenes Risiko?

/in /von

Problem: Pflegedienste erbringen häufig bereits Leistungen der Hilfe zur Pflege, bevor diese vom Sozialhilfeträger bewilligt worden sind. Sie gehen hierbei ein großes Risiko ein, am Ende für lange Zeiträume mit leeren Händen dazustehen.

Die Antragsbearbeitung auf Leistungen der Hilfe zur Pflege zieht sich häufig über lange Zeit hin. Der Sozialhilfeträger muss erst ermitteln, ob Vermögen vorhanden ist, das der Antragsteller für die Leistungen der Hilfe zur Pflege einsetzen muss. Wenn Vermögen vorhanden war, muss der Antragsteller nachweisen, dass er dieses verbraucht hat. Erst wenn er diesen Nachweis geführt hat, ist Bedürftigkeit gegeben und es besteht Anspruch auf Sozialhilfeleistungen. Vorher muss das Sozialamt grundsätzlich nicht leisten. Erst bei Bewilligung hat der Leistungserbringer einen eigenen Vergütungsanspruch gegenüber dem Sozialhilfeträger. Dies hat das BSG am 20.09.2012 entschieden (AZ: B 8 SO 20/11 R).

Viele Pflegedienste erbringen ihre Leistungen trotz dieser unklaren Kostensituation weiter im Vertrauen darauf, der Pflegekunde werde den Nachweis der Vermögenslosigkeit schon erbringen können. Dieses Vertrauen wird jedoch immer häufiger enttäuscht. Denn der Sozialhilfeträger ist berechtigt, so lange Vermögen des Antragstellers zu berücksichtigen, wie sein Verbrauch nicht nachgewiesen worden ist. Dieser Einwand kann jeden Monat erneut den Sozialhilfeanspruch des Pflegekunden zunichte machen. Bevor der Vermögensverbrauch und die Bedürftigkeit des Pflegekunden also nicht nachgewiesen ist, erbringt der Pflegedienst seinen Leistungen auf eigenes Risiko. Dies kann sich unter Umständen über Monate hinziehen.

Lösung: In dieser Konstellation haben die Pflegedienste nur folgende Möglichkeiten:

1. Verfahren zügig führen

Sie sollten ihre Pflegekunden anhalten, das Verfahren zügig zu führen und alle notwendigen Nachweise vorzulegen. Die Schwierigkeit besteht hier darin, dass die Pflegedienste keine eigene Rechtsposition gegenüber dem Sozialhilfeträger haben und in der Regel auch keine Auskunft zum Stand des Verfahrens erhalten. Sie können daher nur versuchen, auf den Pflegekunden bzw. dessen Angehörige oder Betreuer einzuwirken, damit diese die notwendige Mitwirkung gegenüber dem Sozialhilfeträger erbringen.

2. Leistungen in Rechnung stellen

In jedem Fall sollten die erbrachten Leistungen dem Pflegekunden in Rechnung gestellt werden, damit für diesen die offene Kostensituation bewusst wird und er sich entsprechend aktiv einbringt.

3. Einstweiligen Rechtsschutz beantragen

Sind alle Nachweise vorgelegt und besteht am Anspruch dem Grunde nach kein Zweifel mehr, sollte der Pflegekunde dazu bewegt werden, einstweiligen Rechtsschutz beim Sozialgericht in Anspruch zu nehmen. Das Sozialgericht kann den Sozialhilfeträger dann vorläufig verpflichten, für die Zukunft Leistungen zu bewilligen. Zum Nachweis der Eilbedürftigkeit sollte die Kündigung des Pflegevertrags in Aussicht gestellt werden.

4. Verfahren konsequent zu Ende führen

Bezüglich der bereits erbrachten Leistungen kann das Sozialgericht im einstweiligen Rechtsschutzverfahren jedoch keine Regelung treffen. Hierzu muss das normale Verfahren mit Hinwirkung auf Bescheiderteilung (Untätigkeitsklage!), ggf. Widerspruch und Klage geführt werden. Verstirbt der Pflegekunde im Laufe des Verfahrens treten die Pflegedienste zwar nicht – wie die Pflegeheime – in dessen Rechtsposition ein (§ 19 Abs.6 SGB XII), jedoch kann der Anspruch auf Kostenerstattung von den Erben bzw. vom gerichtlich bestellten Nachlasspfleger weiter verfolgt werden. Falls beim Tod des Pflegekunden dessen Vermögenssituation noch nicht vollständig geklärt ist, ist auch noch in diesem Stadium die Bedürftigkeit des verstorbenen Pflegerkunden als Anspruchsvoraussetzung für die Hilfe zur Pflege nachzuweisen.

5. Kostenerstattungsanspruch abtreten lassen

Hinzuweisen ist noch auf die Möglichkeit, dass sich der Leistungserbringer den Kostenerstattungsanspruch bei bereits erbrachten Leistungen nach § 17 Abs. 1 SGB XII abtreten lassen kann. Hat also ein Pflegedienst in Erwartung der Gewährung von Sozialhilfeleistungen an den Pflegekunden bereits Vorleistungen erbracht und in Rechnung gestellt, sodass sich der Sozialhilfeanspruch nur noch auf die Kostenerstattung bezieht, ist eine Abtretung des Anspruches an den Pflegedienst zulässig. Der Pflegedienst kann sich den Anspruch auf Kostenerstattung gegen den Sozialhilfeträger auch von den Erben bzw. vom Nachlasspfleger abtreten lassen. Auch dann muss der Pflegedienst allerdings ggf. noch die Bedürftigkeit des Pflegekunden und den notwendigen Umfang der Leistungen nachweisen, was ihm unter Umständen schwer fallen dürfte.

Bayerisches LSG: Kein einstweiliger Rechtsschutz neben Schiedsverfahren

/in /von

Mit Beschluss vom 27.01.2014 hat das LSG Bayern den Antrag eines Pflegedienstes auf vorläufige Vergütungsregelung mit Hinweis auf den Vorrang des Schiedsverfahrens nach § 132 a Abs. 2 Satz 6 SGB V abgelehnt. Dies gelte auch dann, wenn der aktuelle Vertrag ausgelaufen ist und seitens der Kostenträger nur noch eine verkürzte Vergütung gezahlt wird.

LSG Bayern, Beschluss vom 27.01.2014 – L 5 KR 434/13 B ER

Sachverhalt

Der Antragsteller betreibt als Einzelunternehmer einen Pflegedienst. Für ihn gilt gemäß Rahmenvertrag eine Schiedsvereinbarung gem. § 132a SGB V. Die Antragsgegnerin – zuständige Krankenkasse – vergütet die intensivpflegerischen Leistungen der Beatmungspflege ab dem 01.04.2012 mit einem Stundensatz von 31,50 EUR sowie die Leistungen von Betreuungs- und Beobachtungszeiten mit einem Stundensatz von 30,35 EUR. Vor Auslauf dieser bis 30.06.2013 befristeten Vergütungssätze nahmen die Beteiligten Verhandlungen zur künftigen Vergütungshöhe auf. Seit dem 01.07.2013 vergütet die Antragsgegnerin Betreuungs- und Beobachtungszeiten mit einem Stundensatz von nur noch 25 EUR.

Die Antragstellerin begehrt im Wege der einstweiligen Anordnung die Verpflichtung der Antragsgegnerin, die Vergütung von unverändert 31,50 EUR pro Stunde für Behandlungspflege und von 30,35 EUR pro Stunde für Betreuungs- und Beobachtungszeiten zu zahlen.

Das SG entsprach dem Antrag des Pflegedienstes. Eine grundrechtsorientierte Abwägung der Rechte des Antragstellers auf seinen eingerichteten und ausgeübten Gewerbebetrieb sowie seinen Anspruch auf effektiven Rechtsschutz rechtfertige die einstweilige Anordnung. Dies gilt, obgleich dem Antragsteller ein Anordnungsgrund nicht zur Seite stehe. Dagegen richtet sich die Beschwerde der Antragsgegnerin.

Entscheidung

Das LSG sah dagegen für eine gerichtliche Regelung bei laufendem Schiedsverfahren keinen Raum und wies den Antrag zurück. Das Schiedsverfahren genieße Vorrang vor dem gerichtlichen Rechtsschutzverfahren. Die Möglichkeit, während des Verhandlungs- bzw. Schiedsverfahrens eine vorläufige Vergütungsregelung im Gerichtswege zu treffen, sei nach dem Rahmenvertrag nicht vorhanden. Deshalb können die Sozialgerichte auch nicht vorläufig neben dem Schiedsverfahren das festsetzen, was ein Leistungserbringer in Verhandlungen mit einer Kasse nicht durchsetzen kann. Darin läge ein systemwidriger Eingriff in die gesetzgeberische Entscheidung, den Vertragspartnern selbst die Verantwortung zuzuweisen, ausgewogene und interessengerechte Lösungen zu vereinbaren.

Eine einstweilige Regelungsanordnung komme ausnahmsweise nur dann in Betracht, um den Grundrechten des Antragstellers aus Art. 12, 14 GG sowie aus Art. 19 Abs. 4 GG im Einzelfall Geltung zu verschaffen. Das würde eine konkrete, akute und anders nicht abfindbare Existenzgefährdung für den eingerichteten und ausgerichteten Gewerbebetrieb des Antragstellers voraussetzen. Zudem müsste diese Gefährdung vorliegend allein kausal auf die Vergütungsdifferenz in Höhe von 5,35 EUR für die konkreten 16 (von insgesamt 48) Patienten, die bei der Antragsgegnerin versichert sind, zurückzuführen sein. Zudem müsste die Existenzgefährdung ausschließlich durch die Anhebung der Stundenvergütung abgewendet werden können. Dies verneint das LSG im konkreten Fall.

BSG: Parenterale Ernährung ist bei der Ermittlung des Pflegeaufwandes zur Bestimmung der Pflegestufe zu berücksichtigen

/in /von

BSG, Urteil vom 08.10.2014 – B 3 P 4/13 R

Die parenterale Ernährung ist eine verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Maßnahme der Behandlungspflege. Sie ist untrennbarer Bestandteil der Nahrungsaufnahme und bei der Ermittlung des Pflegeaufwandes zur Bestimmung der Pflegestufe zu berücksichtigen.

Sachverhalt

Der am 11.08.2000 geborene Kläger erhält seit 2009 Pflegegeld der Pflegestufe I. Er leidet an einem schweren Kurzdarm-Syndrom. Eine Sondenkosternährung ist möglich. Der Kläger nimmt ca. 8 bis 12 kleinere Mahlzeiten täglich zu sich und wird zusätzlich in der Nacht intravenös über Broviac-Katheter ernährt (parenterale Ernährung). Die Hilfeleistung wird von der Mutter des Klägers erbracht. Der Höherstufungsantrag wurde von der Pflegekasse abgelehnt. Die Klage und Berufung des Klägers wurden abgewiesen. Nach Auffassung des LSG gehöre die parentale Ernährung nicht zur Verrichtung der Nahrungsaufnahme, da diese grundsätzlich über den Mund erfolge. Die Ernährung über Sonden mit ausschließlich flüssigen Nahrungsmitteln sei nach den Pflegebegutachtungsrichtlinien (D.4.2.9.) des GKV-Spitzenverbandes nicht von der Nahrungszufuhr erfasst. Mit der parenteralen Ernährung werde nicht nur der Mund, sondern auch der Magendarmtrakt mit der dortigen Verarbeitung der Nahrung umgangen.

Entscheidung

Das BSG hat das Urteil aufgehoben und die Sache an das LSG zurückverwiesen. Spätestens seit der Einfügung des § 15 Abs. 3 Satz 2 SGB XI werde klargestellt, dass der Bedarf an verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen sowohl in der Krankenversicherung im Rahmen der häuslichen Krankenpflege als auch in der Pflegeversicherung bei der Pflegebegutachtung Berücksichtigung finde. Die Parallelität und Gleichrangigkeit der Ansprüche ergäbe sich aus § 13 Abs. 2 SGB XI. Danach bleiben Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V unberührt (s.a. BSG, NZS 2014, 869 – Gilchristverband). Die verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen bilden einen Überschneidungsbereich grund- und behandlungspflegerischer Maßnahmen. Die Auslegung der einzelnen abschließenden Katalogverrichtungen des § 14 SGB XI erfolge an der Zielrichtung der Pflegeversicherung. Es geht um die Förderung und Unterstützung der häuslichen Pflege durch Angehörige und sonstige ehrenamtliche Pflegekräfte.

Wegen der Schwierigkeit, Pflegemaßnahmen, die von Familienangehörigen erbracht werden können, im Rahmen der häuslichen Krankenpflege zu berücksichtigen, lege das BSG in st. Rspr. die einzelnen Verrichtungen weit aus. Von einem untrennbaren Zusammenhang mit der Verrichtung der Grundpflege sei dann auszugehen, wenn diese Katalogverrichtung durch eine Maßnahme der Behandlungspflege ersetzt wird. Zur Nahrungsaufnahme gehören alle Verrichtungen, die unmittelbar zur Aufnahme der Nahrung in den Körper führen. Eine Einschränkung auf die orale Nahrungsaufnahme sei bei der gebotenen weiten Auslegung nicht gerechtfertigt. Der Begriff setze weder eine bestimmte Form der Nahrung voraus, noch schließe er die Zufuhr besonders aufbereiteter Nährstoffe, wie sie zur parenteralen Ernährung verwendet werden, aus. Letztlich handele es sich trotz der besonderen Aufbereitung um Nahrung, die dem Körper zur Erhaltung des notwendigen Stoffwechsels und der Energieversorgung zugeführt wird, und nicht etwa um Medikamente.

Die Auffassung der Beklagten, die parenterale Ernährung könne wegen der hohen Komplikationsrate und dem daraus resultierenden Erfordernis einer engmaschigen Überwachung nicht der grundpflegerischen Verrichtung zugeordnet werden, treffe nicht zu. Die zur parenteralen Ernährung erforderlichen Maßnahmen, die eine qualifizierte Behandlung erfordern und nur von entsprechenden Fachkräften erbracht werden können, seien nicht zu berücksichtigen. Für solche Hilfemaßnahmen seien dem Kläger ggf. zusätzlich häusliche Krankenpflege bzw. ärztliche Behandlung zu gewähren. Anhaltspunkte dafür, dass parenterale Ernährung nur durch qualifiziertes Fachpersonal erbracht werden könne, lägen nicht vor, zumal die Mutter seit Jahren die Pflege täglich ohne besondere Probleme erbringe. Auch im Rahmen der nach § 37 Abs. 3 SGB XI abzurufenden Beratungseinsätze wurde die hinreichende und qualitätsgerechte Sicherstellung der Pflege des Klägers bisher nicht beanstandet.

Praxishinweis

Das BSG zeigt nochmals die (weiten) Auslegungsmerkmale auf, unter welchen Bedingungen verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen untrennbarer Bestandteil einer Verrichtung nach § 14 Abs. 4 SGB XI sind oder mit einer solchen Verrichtung notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang stehen. Weitere Beispiele sind aufgrund früherer Rechtsprechung des BSG in die Pflegebedürftigkeitsrichtlinien aufgenommen, wie z.B. das An- und Ausziehen von Kompressionstrümpfen im Zusammenhang mit An- und Auskleiden das Einreiben mit Dermatika oder die Sekretlimitation bei Mukoviszidose.

Neben dem Pflegegeld kann auch ein Anspruch auf Behandlungspflege gegen die gesetzliche Krankenkasse bestehen. Nach § 37 Abs. 2 Satz 1 Hs. 2 SGB V werden alle verrichtungsbezogenen medizinischen Pflegemaßnahmen vom Anspruch auf häusliche Krankenpflege umfasst, auch wenn sie beim Grundpflegebedarf nach §§ 14, 15 SGB XI berücksichtigt worden sind. Bei der Inanspruchnahme von Pflegesachleistung durch einen Pflegedienst gehören die nach § 36 Abs. Abs. 2 Hs. 2 SGB XIverrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen nicht zur Grundpflege und hauswirtschaftlicher Verrichtung, wenn diese im Rahmen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB Vzu leisten ist.

BSG bejaht Anspruch auf häusliche Krankenpflege auch in Heimen der Eingliederungshilfe

/in /von

Krankenkassen müssen häusliche Krankenpflege auch in Heimen für obdachlose Männer gewähren, die als Einrichtungen der Eingliederungshilfe nach dem SGB XII betrieben werden. Solche Heime können jedenfalls «sonst geeignete Orte» i.S.d. § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V sein, entschied das Bundessozialgerichtin zwei Fällen vom 25.02.2015 (B 3 KR 10/14 R; B 3 KR 11/14 R).

Zeitpunkt der Leistungspflicht der Kassen

Personen die sich in solchen Einrichtungen aufhalten, sollen laut BSG jedenfalls nicht schlechter stehen als Menschen, die in ihrem eigenen Haushalt leben. Deshalb setzt dem Gericht zufolge die Leistungspflicht der Krankenkasse ein, wenn und soweit die Einrichtung nicht selbst verpflichtet ist, die Maßnahmen der medizinischen Behandlungspflege zu gewähren, auf die die Betroffenen in der Einrichtung konkret angewiesen sind.

Rechtslage für medizinische Behandlungspflege in Eingliederungseinrichtungen

Das Bundessozialgericht wies darauf hin, dass Einrichtungen der Eingliederungshilfe nach den gesetzlichen Bestimmungen grundsätzlich nur soweit verpflichtet seien, medizinische Behandlungspflege zu erbringen, wie sie dazu aufgrund der von ihnen vorzuhaltenden sächlichen und personellen Ausstattung in der Lage sind. Die medizinische Behandlungspflege sei vorrangig Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung. Der Träger der Sozialhilfe habe daher grundsätzlich nicht durch entsprechende Verträge dafür Sorge zu tragen, dass diese Leistung durch Einrichtungen der Eingliederungshilfe erbracht werde, so die Kasseler Richter.

Einfachste Maßnahmen der Krankenpflege mit Eingliederungshilfe verbunden

Allerdings seien einfachste Maßnahmen der Krankenpflege, für die es keiner besonderen Sachkunde oder Fertigkeiten bedarf, in der Regel untrennbar mit der Gewährung von Eingliederungshilfe durch den Sozialhilfeträger in einer stationären Einrichtung verbunden, weil sie zu den Hilfen bei der Führung eines gesunden Lebens gehören, zu dem der Aufenthalt in der Einrichtung den Betroffenen befähigen solle, heißt es in der Entscheidung weiter. In der Regel – so auch in den hier entschiedenen Fällen – gehöre die Hilfe zur Gesundheitsvorsorge in diesem elementaren Sinne zum Leistungsangebot der Einrichtung, wie es in den Verträgen nach § 75 Abs 3 SGB XII näher beschrieben werde, so das BSG. Deshalb seien diese einfachsten Maßnahmen der Krankenpflege, die für Versicherte, die in einem Haushalt leben, von jedem erwachsenen Haushaltsangehörigen erbracht werden können, regelmäßig von der Einrichtung selbst zu erfüllen, so die Kasseler Richter weiter.

Weitergehende medizinische Behandlungspflege nur eingeschränkt geschuldet

Weitergehende medizinische Behandlungspflege schulde eine Einrichtung nur, so das BSG, wenn sich dies aus ihren Verträgen, ihrer Leistungsbeschreibung, ihrem Aufgabenprofil unter Berücksichtigung des Bewohnerzielgruppe und ihrer sächlichen und personellen Ausstattung ergebe. Eine Einrichtung, die nach ihrem Profil ein niederschwelliges Leistungsangebot für obdachlose Menschen vorhält und diesen Hilfen bei Störungen in körperlichen, psychischen und sozialen Bereichen gewähren will, müsse in der Lage sein, die von ihr aufgenommenen Menschen auch mit der erforderlichen Hilfestellung bei den notwendigen gesundheitlichen Maßnahmen zu versorgen, wie das im Vertrag der hier betroffenen Einrichtung der Beigeladenen ausdrücklich formuliert sei, so die BSG-Richter.

Hilfe bei Medikamenteneinnahme ist von Heim zu erbringen

So ist laut Gericht das Bereitstellen von Medikamenten und die Hilfe bei deren regelmäßiger Einnahme sowie die Blutdruckmessungen als einfachste Maßnahmen medizinischer Behandlungspflege typischerweise von der Einrichtung zu erbringen; ein Anspruch auf häusliche Krankenpflege gegen die Krankenkasse bestehe daher nicht. Der Wechsel von Wundverbänden und die Verabreichung von Injektionen werde hingegen von einer Einrichtung der Eingliederungshilfe, die ausschließlich mit Fachpersonal aus den Bereichen Sozialarbeit, Sozialpädagogik und Pädagogik arbeitet, nicht geschuldet. Für die Versorgung mit diesen Leistungen sei daher von der Krankenkasse häusliche Krankenpflege zu gewähren.

Revision teilweise erfolgreich

Nach diesen Grundsätzen hatte die Revision der Krankenkasse im Verfahren B 3 KR 10/14 R Erfolg; im Verfahren B 3 KR 11/14 R hatte die Revision für den Zeitraum Erfolg, in welchem für den Versicherten häusliche Krankenpflege lediglich zum Herrichten und Verabreichen von Medikamenten verordnet war. Für den übrigen Zeitraum war der Rechtsstreit zurückgewiesen worden, weil die Rechnungen des Pflegedienstes nicht hinreichend nach den einzelnen Verrichtungen aufgeschlüsselt waren.

Sozialhilfeträger muss bei Besuch einer Inklusionsschule Kosten für unterstützende Schulbegleiter tragen

/in /von

Besucht ein Kind mit Down-Syndrom eine Regelgrundschule mit inklusiver Beschulung, sind die Kosten für die erforderliche Schulbegleitung vom Sozialhilfeträger im Rahmen der Eingliederungshilfe zu tragen, wenn keine Lehrinhalte vermittelt werden, sondern die Schulbegleitung auf unterstützende Tätigkeiten beschränkt ist. Dies hat das Landessozialgericht Baden-Württemberg in Stuttgart mit Urteil vom 18.02.2015 entschieden. Der Sozialhilfeträger könne sich nicht darauf berufen, die Schulbegleitung sei bei Besuch einer Sonderschule nicht erforderlich (L 2 SO 3641/13).

Kind mit Down-Syndrom besucht Inklusionsgrundschule

Die Klägerin wechselte nach zweijährigem Besuch einer Schule für Kinder mit geistiger Behinderung auf eine Regelgrundschule. Dort wurde sie im Rahmen einer inklusiven Beschulung fünf Stunden wöchentlich von einer Kooperationslehrerin ihrer ursprünglichen Schule betreut. Nachdem es der Klägerin zunehmend schwerer fiel, den Lerninhalten zu folgen, wurde sie im Schuljahr 2012/2013 während des Unterrichts zusätzlich von qualifizierten Schulbegleiterinnen betreut.

Landkreis lehnt Kostenübernahme für Schulbegleiterinnen ab

Der beklagte Landkreis hat die Kostenübernahme dafür abgelehnt. Es gehe um den Kernbereich der pädagogischen Arbeit, weshalb das Land als Träger der Schulverwaltung in der Pflicht stehe. Der sonderpädagogische Bedarf werde durch die fünf Sonderschullehrer-Stunden nicht gedeckt. Wenn die Schule es im Rahmen eines finanziell vertretbaren Rahmens nicht ermöglichen könne, die Verhältnisse so auszugestalten, dass es dem behinderten Kind möglich sei, dem gemeinsamen Bildungsgang an der Regelschule zu folgen, müsse das Kind die Sonderschule besuchen.

Eltern monieren Ausschluss geistig behinderter Kinder vom integrativen Unterricht

Nach Auffassung der ihre Tochter vor Gericht vertretenden Eltern der Klägerin würde die vom Landkreis vertretene Auffassung dazu führen, dass bei geistig behinderten Kindern bei einer integrativen Beschulung für die Eingliederungshilfe kein Anwendungsbereich mehr bleibe, so dass geistig behinderte Kinder vom integrativen Unterricht grundsätzlich ausgeschlossen wären. Das Sozialgericht verurteilte den Landkreis zur Leistung. Dagegen legte dieser Berufung ein.

LSG: Sozialhilfeträger muss Entscheidungen der Schulverwaltung und Wahlrecht der Eltern beachten

Die Berufung hatte keinen Erfolg. Das LSG hat die Entscheidung des SG bestätigt. Es betont, dass der Sozialhilfeträger an die Entscheidungen der Schulverwaltung über die Erfüllung der Schulpflicht eines behinderten Kindes in einer Schule beziehungsweise über eine bestimmte Schulart gebunden sei und das Wahlrecht der Eltern beachten müsse. Deshalb sei er mit dem Einwand ausgeschlossen, dass eine bei Besuch einer Regelschule erforderliche Schulbegleitung bei Besuch einer Sonder-/Förderschule entbehrlich sei.

Landkreis mangels Wahrnehmung sonderpädagogischer Aufgaben in der Pflicht

Den Kernbereich der Schule sah das LSG durch die für die Klägerin erforderlichen Hilfen nicht als betroffen an. Deshalb sei der Landkreis als für die Gewährung von Eingliederungshilfe zuständiger Träger leistungspflichtig. Die Schulbegleiterinnen hätten gerade keine Lehrinhalte vermittelt, sondern lediglich unterrichtsbegleitende unterstützende Leistungen erbracht, so eine Fokussierung der Aufmerksamkeit auf das Unterrichtsgeschehen, die Verdeutlichung von Aufgabenstellungen, Unterstützung bei der Auswahl der richtigen Bücher und Hefte und kommunikative Hilfestellungen. Damit hätten sie keine sonderpädagogischen Aufgaben wahrgenommen.