Häusliche Krankenpflege auch in Intensiv-WG

Noch immer wird seitens einiger Krankenkassen die eigene Häuslichkeit und damit der Anspruch auf häusliche Krankenpflege in Wohngemeinschaften für intensivpflegebedürftige Menschen bestritten. Es wird argumentiert, es handele sich in Wahrheit um eine versteckte Heimversorgung, bei der ein Anspruch auf Behandlungspflege gegen die Krankenkasse nicht bestehen könne. Das Landessozialgericht Hamburg hat nun in einer Entscheidung vom 17.05.2010 (Az. L 1 KR 25/10 B ER) die Krankenkasse im Wege der einstweiligen Anordnung verpflichtet, häusliche Krankenpflege in Form von 24 Std.-Beatmungspflege in der Wohngemeinschaft gemäß ärztlicher Verordnung vorläufig zu erbringen
 
Der Entscheidung lag folgender Sachverhalt zugrunde:

Der Antragsteller leidet an einer chronisch-ventilatorischen Insuffizienz mit der Notwendigkeit zur ständigen invasiven Beatmung mittels Tracheostoma.  Er lebt in einer Wohngemeinschaft für intensivpflegebedürftige Menschen, die ebenfalls der 24-Std.-Beatmungspflege bedürfen. Alle Mieter werden vom selben Pflegedienst ambulant pflegerisch betreut. Es finden regelmäßig Mieterversammlungen statt, an denen die Mieter, deren gesetzliche Betreuer und Angehörige teilnehmen. Unter anderem erging ein Beschluss, dass ein bestimmter Pflegedienst die Pflegeleistungen für sämtliche Bewohner erbringen soll. Dementsprechend schloss der Antragsteller mit dem Pflegedienst einen Pflegevertrag über die Erbringung ambulanter Leistungen nach dem SGB V, SGB XI und SGB XII sowie sonstige Leistungen.
 
Die Krankenkasse lehnte die Übernahme der Kosten für die fortlaufende 24 Std.-Behandlungspflege ab. Es liege weder eine eigene Häuslichkeit vor, noch handle es sich um eine betreute Wohnform im Sinne von § 37 SGB V. Vielmehr sei davon auszugehen, dass es sich um eine stationäre Einrichtung handele, die unter das Heimgesetz falle. Der Antragsteller wehrte sich hiergegen zunächst mit einem Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung, den das Sozialgericht Hamburg ablehnte. Die hiergegen gerichtete Beschwerde des Antragstellers hatte sodann Erfolg. Nach der Entscheidung des Landessozialgerichts Hamburg sei davon auszugehen, dass die Wohngemeinschaft als betreute Wohnform die vom Gesetzgeber aufgestellten Voraussetzungen gemäß § 37 Abs. 2 SGB V erfülle. Denn mit dem Mietvertrag werde kein Anspruch gegen den Einrichtungsträger bzw. Vermieter auf Behandlungspflege begründet. Es sei auch nicht von einem Umgehungstatbestand auszugehen. Maßgebliches Abgrenzungskriterium für die Unterscheidung zwischen einer betreuten Wohnform und einer stationären Unterbringung sei die Frage, ob durch den Aufenthalt ein Anspruch auf Leistungen der Behandlungspflege begründet werde. Nach der Gesetzesbegründung zu § 37 SGB V sollte eine vorsichtige Erweiterung des Haushaltsbegriffs erfolgen, um vorschnell stationäre Einweisungen zu vermeiden und um Lücken im Zwischenbereich von stationärer und ambulanter Versorgung zu schließen. Allein durch den Aufenthalt in der Wohngruppe werde kein Anspruch auf medizinische Behandlungspflege begründet. Die Bewohner schließen einen Mietvertrag über die Überlassung einer Wohneinheit bzw. eines nicht möblierten Zimmers. Dieser Mietvertrag enthalte keine Regelungen über pflegemedizinische Dienstleistungen. Auch wenn es personelle Verflechtungen zwischen der Vermieterin und dem Pflegedienst gebe, handele es sich bei der Vermieterin um eine rechtlich selbstständige juristische Person des Privatrechts. Die Verpflichtung zur Gewährung von Leistungen der medizinischen Behandlungspflege ergebe sich erst aus dem mit dem Pflegedienst abgeschlossenen Pflegevertrag. Hierbei handle es sich um einen ambulanten Pflegedienst, dessen Leistungen grundsätzlich nicht an einen bestimmten Ort gebunden sind.
 
Es sei auch nicht die Situation einer Umgehung gegeben, die es rechtfertigen würde, die Wohngemeinschaft wie eine stationäre Einrichtung zu behandeln. Das wäre der Fall, wenn es sich nach dem äußeren Erscheinungsbild um eine stationäre Einrichtung handelt und die Gefahr besteht, dass sich der Einrichtungsträger zu Lasten der Krankenkasse von kostenintensiven Pflichtaufgaben befreit. Beides sei vorliegend nicht der Fall. Es bestünden einige bedeutsame Unterschiede zu einem stationären Pflegeheim: Die Bewohner entscheiden weitgehend selbstständig über die Zusammensetzung und die organisatorischen Abläufe in der Wohngemeinschaft. Das beginnt bei der Anmietung eines nicht möblierten Zimmers, welches nach eigenen Vorstellungen eingerichtet werden könne. Die Einkäufe werden auf Wunsch und im Auftrag der Bewohner durch den Pflegedienst durchgeführt, ebenso das Waschen der Kleidung. Seitens der Familienangehörigen würden Lebensmittel, Waschmittel und andere Dinge des täglichen Bedarfs selbst eingekauft. Es finden außerdem regelmäßig Mieterversammlungen statt, in denen die Bewohner Vereinbarungen über die Abläufe in der Wohngemeinschaft treffen. Es existiere eine Wohngemeinschaftsvereinbarung, nach der die Mitglieder der Wohngemeinschaft die Entscheidungsgewalt über die Angelegenheiten des Gemeinschaftslebens haben, ein Sprecher gewählt werde und eine Haushaltskasse bestehe. Die Neuaufnahme eines Mieters werde nach Beratung der Wohngemeinschaft und Absprache mit dem Vermieter und dem Pflegedienst die Regel. Rahmen und Umfang der Versorgung werden von den Bewohnern eigenverantwortlich bestimmt. Damit ist den Bewohnern eine eigenverantwortliche Wirtschaftsführung möglich und sie sind in der Lage sich selbst wirtschaftlich zu versorgen. Sie können entscheiden, ob sie bzw. ihre Angehörigen die Verpflegung sicherstellen, Einkaufen und Essen zubereiten oder ob dies durch den Pflegedienst durchgeführt wird. Es ergibt sich somit gerade keine Vertragsform, bei der durch einen Heimvertrag ein umfassender Versorgungsanspruch begründet wird. Der Aufenthalt der Bewohner ist vielmehr durch einen von ihnen selbst finanziell getragenen Mietvertrag zustande gekommen.
 
Im Übrigen hätte der Antragsteller auch bei einer Unterbringung in einer stationären Einrichtung einen Anspruch auf häusliche Krankenpflege. Dies ergebe sich aus dem Ausnahmetatbestand des § 37 Abs. 2 Satz 3 SGB V, nach dem ausnahmsweise auch für solche Versicherte in zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Sinne des § 43 SGB XI Anspruch auf Behandlungspflege bestehe, die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben. Dies sei bei beatmungspflichtigen Patienten in der Regel der Fall. Deshalb hätte die Krankenkasse auch im Fall einer stationären Unterbringung die Kosten für die Behandlungspflege zu tragen. Besonders hohe Kosten würden der Krankenkasse durch die Erbringung der Behandlungspflege in der Wohngemeinschaft auch nicht entstehen. Naheliegend sei ferner, dass Kosten gespart werden, wenn nämlich komprimiert gepflegt wird und Fahrtkosten zu den verschiedenen Wohnungen der Bewohner nicht anfallen.
 
Die Entscheidung des LSG Hamburg ist in ihrer Klarheit zu begrüßen. Maßgeblich für die Abgrenzung zwischen betreuten Wohnformen im Sinne von § 37 Abs. 2 SGB V und stationären Einrichtungen muss nach wie vor die vertragliche Situation sein. Nicht entscheidend kann sein, welche Intensität die Pflegebedürftigkeit der Bewohner hat und ob diese etwa intensivpflegebedürftig sind bzw. der Beatmungspflege über täglich 24 Stunden bedürfen. Hat ein Bewohner einer Wohngemeinschaft einen Mietvertrag mit einem Vermieter abgeschlossen, der juristisch nicht mit dem Pflegedienst identisch ist und hat er aus dem Mietvertrag keinen Anspruch auf die Erbringung von Pflegeleistungen oder Behandlungspflegeleistungen, so handelt es sich um eine ambulant betreute Wohnform im Sinne von § 37 Abs. 2 SGB V. Dann ergibt sich allein aus dem Aufenthalt in der Wohnung noch kein Anspruch auf die Erbringung von Pflegeleistungen. Bei Wohngemeinschaften ist insoweit weiter erforderlich, dass eine Wohngemeinschaftsvereinbarung existiert, die unter anderem auch die Eigenverantwortlichkeit der Bewohner über die Abläufe in der Wohngemeinschaft regelt. Solange hier den Bewohnern eine eigenverantwortliche Wirtschaftsführung möglich ist und sie in der Lage sind, sich selbst wirtschaftlich zu versorgen, liegt eine ambulant betreute Wohnform vor, die eine ambulante Versorgung durch externe Pflegedienste gewährleistet.

Tipp für die Praxis:

In ambulant betreuten Wohnformen und Wohngemeinschaften ist stets darauf zu achten, dass personell wie inhaltlich streng zwischen Vermietung und den Pflege- und Betreuungsleistungen unterschieden wird. Personelle Verflechtungen sollten vermieden werden. Außerdem sollte ein möglichst hohes Maß an Eigenverantwortlichkeit durch die Etablierung sogenannter Auftraggebergemeinschaften gewährleistet sein.