Sozialgericht Berlin verurteilt AOK Nordost zur Zahlung des Wohngruppenzuschlags
Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 02.11.2017 – S 111 P 1524/14
Das Sozialgericht Berlin hat mit Urteil vom 02.11.2017 die AOK Nordost verurteilt, dem in einer Wohngemeinschaft für pflegebedürftige Personen lebenden Kläger den Wohngruppenzuschlag nach § 38 a SGB XI zu zahlen.
Die AOK Nordost lehnte den Antrag des Versicherten zunächst mit der Begründung ab, er könne in der Wohngemeinschaft den Pflegedienst nicht frei wählen. Die Präsenzkraft der Wohngemeinschaft sei auch nicht gemeinschaftlich beauftragt worden. Es liege kein gemeinschaftliches Wohnen vor. Außerdem handle es sich nicht um eine ambulante Versorgungsform, denn der Versicherte sowie seine Mitbewohner seien – wie in einem Heim – auf eine vollständige intensive Betreuung und Pflege rund um die Uhr angewiesen.
Das Sozialgericht sah diese Ablehnungsgründe als wenig nachvollziehbar an. Dafür, dass die Mitglieder der Wohngemeinschaft den Pflegedienst nicht frei wählen könnten, sei nichts ersichtlich. Im Gegenteil: Es sei nachgewiesen, dass regelmäßige Angehörigenversammlungen stattfinden, in deren Rahmen Organisationsfragen der Wohngemeinschaft besprochen und geklärt werden. Die Präsenzkraft sei gemeinschaftlich beauftragt worden. Es handle sich auch um eine abgeschlossene Wohnung, in der jeder Bewohner ein Zimmer hat und die übrigen Räume gemeinschaftlich genutzt werden. Im Übrigen finde ein gemeinschaftliches Leben statt, es werde gemeinsam gegessen und gemeinsam arbeitsteilig unter Anleitung der Haushalt organisiert. An einem gemeinsamen Wohnen könne daher kein Zweifel bestehen.
Näher befasste sich das Sozialgericht mit dem Argument der AOK Nordost, es handle sich nicht um eine ambulante Wohnform. Dabei hob das Gericht zunächst hervor, dass es bei der Frage der Wohnform auf den Umstand, dass zum Teil eine intensive Pflege in der Wohngemeinschaft notwendig sei, nicht ankomme. Der Umfang der Pflegebedürftigkeit stehe einer ambulanten Wohnform nicht entgegen, denn ein vergleichbarer Pflegebedürftiger in einem eigenen Haushalt bedürfte ebenfalls erheblicher Hilfe. Für eine ambulante Versorgungsform spreche ferner, dass Angehörige in erheblicher Weise in die Organisation der Wohngemeinschaft eingebunden sind. Aufgrund dieser Umstände war die AOK Nordost zur Bezahlung des Wohngruppenzuschlags zu verurteilen.
