BSG stärkt Kostenerstattungsanspruch der Versicherten

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Bundessozialgericht, Urteil vom 03.08.2006 (B 3 KR 24/05 R)
(im Mai 2007 Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)

BSG stärkt Kostenerstattungsanspruch der Versicherten

Seitens der Krankenkassen und einiger Sozialgerichte wurde immer wieder ein Kostenerstattungsanspruch von Versicherten bei selbstbeschafften Leistungen gem. § 13 Abs. 3 SGB V mit der Begründung abgelehnt, dem Versicherten seien keine Kosten entstanden, da der zugrundeliegende Selbstbeschaffungsvertrag unwirksam bzw. die Kostenbelastung nicht kausal auf die Leistungsablehnung der Krankenkassen zurückzuführen sei. In einem am 03.08.2006 zum Aktenzeichen B 3 KR 24/05 R ergangenen Urteil hat das Bundessozialgericht nunmehr die Rechte der Versicherten gestärkt und entschieden, dass es für § 13 Abs. 3 SGB V nur auf die Notwendigkeit der verordneten Leistungen ankommt und unerheblich ist, ob der zwischen Versichertem und Leistungserbringer abgeschlossene Selbstbeschaffungsvertrag zivilrechtlich wirksam oder unwirksam ist.

Zusammenfassend lassen sich aus dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 03.08.2006 folgende Leitsätze bestimmen:

Im Falle der Leistungsablehnung durch die Krankenkasse kann der Versicherte seine Kosten „in der entstandenen Höhe“ im Wege der Kostenerstattung von der Krankenkasse ersetzt verlangen. Dabei ist es unerheblich, ob der zwischen Leistungserbringer und Versichertem abgeschlossene Selbstbeschaffungsvertrag zivilrechtlich wirksam ist. Entscheidend ist lediglich, dass die Leistung notwendig war.

Die vom Versicherten geltend gemachten Kosten müssen nicht den zwischen Leistungserbringer und Krankenkassen vereinbarten Kostensätzen entsprechen. Sie können auch höher sein, soweit sie nach den für den Versicherten erkennbaren Umständen als angemessen und mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot vereinbar anzusehen sind.

Es ist ein berechtigtes Anliegen eines Leistungserbringers, sich durch die Vereinbarung einer Sekundärhaftung des Versicherten für den Fall der Ablehnung des vorrangigen, zur Kostenpflicht der Krankenkasse führenden Sachleistungsanspruch vergütungsrechtlich abzusichern, soweit die Genehmigung einer beantragten Sachleistung durch die Krankenkasse noch aussteht.

Für die Zeiten nach Eingang einer Ablehnungsentscheidung der Krankenkasse kommt es im Hinblick auf die Kausalität i.S.v. § 13 Abs. 3 SGB V darauf an, ob die verordneten Leistungen jeweils in sich abgeschlossen sind und kein einheitliches Ganzes darstellen, so dass die Entscheidung der Krankenkasse als Zäsur noch das weitere Leistungsgeschehen beeinflussen kann. In diesem Fall entstehen dem Versicherten Tag für Tag Kosten, die mit der tatsächlichen Leistungserbringung fällig werden und im Wege der Kostenerstattung von der Krankenkasse zu erstatten sind, auch wenn der Selbstbeschaffungsvertrag mit dem Leistungserbringer bereits vor der Ablehnungsentscheidung der Krankenkasse geschlossen wurde.

Der Entscheidung lag folgender Fall zugrunde: Nach einem Krankenhausaufenthalt verordnete die Hausärztin der Versicherten im unmittelbaren Anschluss zur Behandlung einer Diabeteserkrankung zweimal täglich zu verabreichende Insulininjektionen. Der Pflegedienst führte die Pflegemaßnahmen mit Beginn des Verordnungstages aus und schloss noch am selben Tag mit der Versicherten einen Pflegevertrag, der folgenden Zusatz enthielt: „Kosten der Behandlungspflege werden dem Leistungsempfänger in Rechnung gestellt, wenn die Krankenkasse die Kostenübernahme ablehnt oder zu einem späteren Zeitpunkt genehmigt.“ Nachdem der Pflegedienst die Leistung einige Tage erbracht hatte, lehnte die Krankenkasse den Antrag der Versicherten auf Kostenübernahme mit der Begründung ab, Angehörige könnten die Insulininjektionen verabreichen. Da die Angehörigen die Insulininjektionen tatsächlich nicht übernehmen konnten, erbrachte der Pflegedienst die Insulininjektionen auch nach der Ablehnungsentscheidung der Krankenkasse weiter und stellte seine Leistungen der Versicherten privat in Rechnung.

Die Versicherte klagte nach erfolglos geführtem Widerspruchsverfahren gegen die Krankenkasse auf Kostenerstattung. Das Sozialgericht und das Landessozialgericht gaben ihr Recht, da die Angehörigen nicht verpflichtet waren, Insulininjektionen zu verabreichen. Mit der Revision machte die Krankenkasse sodann noch geltend, die Versicherte könne die Kosten für die erbrachten Leistungen nicht erstattet verlangen, da der Pflegevertrag unwirksam sei und sich die Versicherte schon vor der Entscheidung der Krankenkasse mit dem Pflegevertrag gegenüber dem Pflegedienst zu einer privaten Bezahlung der Leistung verpflichtet habe. Das Bundessozialgericht hat die Revision der Krankenkasse mit Urteil vom 03.08.2006 zurückgewiesen. Es komme nicht darauf an, „ob der abgeschlossene Selbstbeschaffungsvertrag zivilrechtlich wirksam oder unwirksam war“. Entscheidend sei allein, dass die Leistung notwendig war. Da es sich bei den Insulininjektionen um eine unaufschiebbare Leistung handelt, musste die Versicherte auch nicht die Entscheidung der Krankenkasse über den Antrag auf Kostenübernahme abwarten. Vielmehr konnte die Versicherte sich die Injektionen auf eigene Kosten schon vor der Entscheidung der Krankenkasse selbst beschaffen, indem sie einen Pflegevertrag mit dem Pflegedienst abgeschlossen hatte. Hinsichtlich der Höhe der Kosten kommt es nur darauf an, ob die Versicherte bei Vertragsabschluss die entstehenden Kosten nach den zu jenem Zeitpunkt für sie erkennbaren Umständen als angemessen und mit dem auch von ihr zu beachtenden Wirtschaftlichkeitsgebot vereinbar ansehen durfte. Die Kosten für die Leistungen müssen nicht zwingend den mit den Krankenkassen vereinbarten Vergütungssätzen entsprechen, sie können auch „angemessen“ höher sein.

Abgesehen davon, dass ein wirksamer Pflegevertrag für Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V nicht Voraussetzung ist, war der hier maßgebliche Pflegevertrag und die hierin enthaltene Klausel nach der BSG-Entscheidung zivilrechtlich wirksam. Denn die Kosten sollten nur dann der Versicherten in Rechnung gestellt und von ihr getragen werden, wenn die Krankenkasse die Kostenübernahme ablehnt oder zu einem späteren Zeitpunkt genehmigt. Nur für den Fall, dass ein Sachleistungsantrag abgelehnt und darüber ein Ablehnungs- bzw. Teilablehnungsbescheid erteilt worden ist, sollte die Sekundärhaftung der Versicherten eingreifen. Eine solche Vertragsklausel dient nach Ansicht des Bundessozialgerichts dem berechtigten Interesse eines nichtärztlichen Leistungserbringers, die Frage vorab zu klären, wer im Falle der Ablehnung einer beantragten Sachleistung durch die Krankenkasse für die Vergütung einer erbrachten Leistung einzustehen hat. Das Risiko der Erfüllung aller sachlichen und persönlichen Voraussetzungen eines Sozialleistungsanspruchs trägt grundsätzlich der Versicherte als Anspruchsteller. Es ist ein berechtigtes Anliegen eines Leistungserbringers, sich durch die Vereinbarung einer Sekundärhaftung des Versicherten für den Fall der Ablehnung des vorrangigen, zur Kostenpflicht der Krankenkasse führenden Sachleistungsanspruch vergütungsrechtlich abzusichern, soweit die Genehmigung einer beantragten Sachleistung durch die Krankenkasse noch aussteht. Das BSG hat somit die Praxis vieler Leistungserbringer bestätigt, sich bereits mit Beginn der Leistungserbringung für den Fall der späteren Ablehnung der Kostenübernahme durch die Krankenkasse vertraglich abzusichern.

Auch für die Zeit nach Zugang des Ablehnungsbescheides ergab sich ein Kostenerstattungsanspruch aus § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V. Der Versicherten waren auch aufgrund der Leistungsablehnung Kosten entstanden. Bei den Insulininjektionen handelte es sich um gleichartige, jeweils in sich abgeschlossene Leistungen, nicht um ein einheitliches Ganzes. Die Kassenentscheidung war also noch geeignet, das weitere Leistungsgeschehen zu beeinflussen. Die Vergütungsansprüche des Pflegedienstes sind insoweit nicht bereits mit Abschluss des Pflegevertrages entstanden und fällig geworden, sondern erst mit der tatsächlichen Leistungserbringung. Tag für Tag sind so aufgrund der rechtswidrigen Ablehnung der Krankenkasse weitere Vergütungsansprüche des Pflegedienstes entstanden, die die Versicherte somit im Wege der Kostenerstattung gegenüber der Krankenkasse geltend machen konnte.