LSG Berlin-Brandenburg: Vergütung für Pflegedienst für die (häusliche) Beobachtungspflege
Das LSG Berlin-Brandenburg hat mit Urteil vom 11.02.2015 (Az.: L 9 KR 283/12) entschieden, dass sich auch ein Pflegedienst, der mit der Krankenkasse des Versicherten keinen Vertrag nach § 132 a SGB V geschlossen hat, aber die qualitativen Voraussetzungen für den Abschluss eines solchen Vertrages erfüllt, Anspruch auf Vergütung aus § 6 Abs. 6 der HKP-Richtlinien haben kann. Die Krankenkasse unterliegt hinsichtlich der häuslichen Krankenpflege einem umfassenden Sicherstellungsauftrag.
Sachverhalt
Der auf Vergütung seiner Leistungen klagende Pflegedienst mit Sitz in Berlin hatte auf ärztliche Verordnung hin einen bei der AOK Niedesachsen versicherten Säugling über Wochen hinweg aus vitaler Indikation durch Fachpflegepersonal intensivpflegerisch versorgt. In einem Arztbrief der Klinik heißt es, dass die antiepileptische Therapie zwar beendet sei, eine kontinuierliche Beobachtung bezüglich neu auftretender Anfälle sei jedoch zwingend erforderlich und durch die Mutter nicht allein zu gewährleisten. Die Klinik befürwortete die Unterstützung der Mutter durch einen 24-stündigen Pflegedienst. Letztlich waren jedoch notfallmäßige Interventionen nicht erforderlich. Die binnen 3 Arbeitstagen eingereichte Verordnung wurde schließlich nach 6 Wochen Bearbeitungszeit abgelehnt, da die Leistung nicht erforderlich gewesen sei. Der Pflegedienst, der einen Vertrag mit der AOK Berlin nach § 132a Abs. 2 SGB V geschlossen hatte, mahnte bei der AOK Niedersachsen die Übernahme der Kosten für die erbrachten Leistungen an und legte Abrechnungen vor. Er habe examinierte Kinderkrankenschwestern über 24 Stunden am Tag zu dem Versicherten geschickt, um dessen Vitalfunktionen zu kontrollieren und Krampfanfälle möglichst sofort erkennen zu können. Auch nach dem Entlassungsbericht der Kinderklinik sei der Kläger auf eine solche Behandlung angewiesen gewesen. Seitens des Pflegedienstes seien die Hautfarbe des Kindes und die Herzfrequenz überwacht worden. Des weiteren sei das Kind auf Unruhezustände beobachtet worden. Dies sei eine „spezielle Krankenbeobachtung“.
Entscheidung
Das LSG entschied, dass sich der Pflegedienst in diesem Fall auf § 6 Abs. 6 der HKP-Richtlinie berufen kann. Die Verordnung der behandelnden Ärztin ging innerhalb von 3 Tagen bei der Kasse ein. Dass der Pflegedienst in Berlin und die AOK Niedersachsen über keine vertraglichen Beziehungen verfügten, hindere den Anspruch nicht. Das ergebe sich aus Sinn und Zweck der Regelungen in § 6 Abs. 6 HKP-Richtlinien. Dabei handle es sich um eine Schutzvorschrift für den Pflegedienst und für die Versicherten. Da es sich bei dem Pflegedeinst um einen „geeignet und wirtschaftlich arbeitenden Pflegedienst“ handle, erfülle sie die Voraussetzungen des § 132a Abs. 2 SGB V, so dass die beklagte Krankenkasse verpflichtet wäre, einen solchen Vertrag abzuschließen. Zugleich besitze der Versicherte gegenüber seiner Krankenkasse grundsätzlich einen Anspruch auf Erbringung vertragsärztlich verordneter Sachleistung. In dieser Situation bleibe dem Versicherten nichts anderes übrig als sich wegen der Erbringung der Pflege an ein in Berlin tätiges Pflegeunternehmen zu wenden. Der Beklagten war es tatsächlich unmöglich, ihn – den Versicherten – an ein Pflegeunternehmen zu verweisen, mit dem sie vertragliche Beziehungen nach § 132a Abs. 2 SGB V unterhielt.
In dieser Konstellation komme es auch nicht darauf an, ob die Erbringung der häuslichen Krankenpflege für den Versicherten medizinisch notwendig war. Dies spiele bei der Prüfung der Voraussetzungen nach § 6 Abs. 6 HKP-RL keine entscheidende Rolle. Eine andere Betrachtungsweise würde dem Zweck der Vorschrift unterlaufen, nämlich die Finanzierung der erbrachten Pflegeleistungen im Interesse des handelnden Pflegeunternehmens jedenfalls solange zu garantieren, bis die Krankenkasse über den Genehmigungsantrag entschieden hat.
Praxishinweis
Es ist zu begrüßen, dass das LSG die Zahlungspflicht nicht daran scheitern lässt, dass der Pflegedienst „nur“ mit der AOK Berlin, nicht aber mir der AOK Niedersachsen einen entsprechenden Vertrag abgeschlossen hat. Die hier beklagte AOK Niedersachsen hätte wohl – wenn sie von der medizinischen Notwendigkeit der Maßnahme überzeugt gewesen wäre – die Kosten bei dem Berliner Pflegedienst getragen. In der Praxis gibt es kein „Monopol“ der durch Vertrag an eine Kasse oder eine Kassenart gebundenen Pflegedienste zu Lasten der Wettbewerber, die mit anderen Krankenkassen Vereinbarungen abgeschlossen haben. Eine ganz andere Frage ist, ob die beklagte Krankenkasse nun eine Vergütung nach Maßgabe des Vertrages mit einer anderen Krankenkasse zahlen muss. Diese Frage ist aber eher theoretischer Art, da die Vergütungssätze meist landesweit vereinbart werden und je nach Kassenart zumeist die gleiche Höhe aufweisen.
Revision ist beim BSG anhängig unter dem Az. B 3 KR 18/15 R.
