SG Berlin: Bei ergänzender Vertragsauslegung eines Vertrages gemäß § 132a Abs. 4 SGB V ist ein Schiedsverfahren erforderlich
Das SG Berlin hat mit Urteil vom 18.04.2018 – S 221 KR 2557/13 entschieden, dass für den Fall einer ergänzenden Vertragsauslegung einer Vergütungsvereinbarung gemäß § 132a Abs. 4 SGB V zur Versorgung mit der Krankenpflege stets ein Schiedsverfahren durchzuführen ist. Zwischen dem Pflegedienst und der Krankenkasse war die Einordnung einer Leistung der häuslichen Krankenpflege streitig, die in der Vergütungsvereinbarung nicht ausdrücklich geregelt war. Der Pflegedienst ging davon aus, dass für diesen Fall eine Auffangklausel einschlägig war, sodass ein Entgelt nach der Leistungsgruppe 3 zu zahlen war. Die Krankenkasse ordnete die Leistung dagegen in die niedrigste Leistungsgruppe 1 ein. Der Pflegedienst erhob Zahlungsklage und begehrte Zahlung nach Leistungsgruppe 3. Er war der Auffassung, dass eine dynamische Vertragsauslegung dazu führt, dass die Leistung nach der Auffangklausel in Leistungsgruppe 3 einzuordnen war.
Das SG Berlin sah insoweit eine Regelungslücke über die Vergütungshöhe der streitgegenständlichen Leistungen mit der Folge, dass der Preis nicht durch richterliche Vertragsauslegung zu bestimmen, sondern durch eine Schiedsperson festzulegen ist. Die zwischen Pflegedienst und Krankenkasse geschlossene Vergütungsvereinbarung enthalte keine Vertragsabrede, wonach neue Leistungen dynamisch in den Vertrag einbezogen werden sollen. Bei Vertragsschluss noch nicht bekannten erst zukünftig in die HKP-Richtlinien aufzunehmenden Leistungen sei eine neue Vergütung zu vereinbaren. Dies sei nicht eindeutig vereinbart worden, dass neue, künftig entstehende Leistungen der getroffenen Vergütungsregelung unterfallen sollen. Daher sei eine ergänzende Vertragsauslegung und folglich die Durchführung eines Schiedsverfahrens erforderlich. Eine Zahlungsklage kann der Pflegedienst daher nicht erheben, weil das Schiedsverfahren vorgreiflich ist.
mitgeteilt von Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß am 16.05.2018
