BSG: Parenterale Ernährung ist bei der Ermittlung des Pflegeaufwandes zur Bestimmung der Pflegestufe zu berücksichtigen

BSG, Urteil vom 08.10.2014 – B 3 P 4/13 R

Die parenterale Ernährung ist eine verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Maßnahme der Behandlungspflege. Sie ist untrennbarer Bestandteil der Nahrungsaufnahme und bei der Ermittlung des Pflegeaufwandes zur Bestimmung der Pflegestufe zu berücksichtigen.

Sachverhalt

Der am 11.08.2000 geborene Kläger erhält seit 2009 Pflegegeld der Pflegestufe I. Er leidet an einem schweren Kurzdarm-Syndrom. Eine Sondenkosternährung ist möglich. Der Kläger nimmt ca. 8 bis 12 kleinere Mahlzeiten täglich zu sich und wird zusätzlich in der Nacht intravenös über Broviac-Katheter ernährt (parenterale Ernährung). Die Hilfeleistung wird von der Mutter des Klägers erbracht. Der Höherstufungsantrag wurde von der Pflegekasse abgelehnt. Die Klage und Berufung des Klägers wurden abgewiesen. Nach Auffassung des LSG gehöre die parentale Ernährung nicht zur Verrichtung der Nahrungsaufnahme, da diese grundsätzlich über den Mund erfolge. Die Ernährung über Sonden mit ausschließlich flüssigen Nahrungsmitteln sei nach den Pflegebegutachtungsrichtlinien (D.4.2.9.) des GKV-Spitzenverbandes nicht von der Nahrungszufuhr erfasst. Mit der parenteralen Ernährung werde nicht nur der Mund, sondern auch der Magendarmtrakt mit der dortigen Verarbeitung der Nahrung umgangen.

Entscheidung

Das BSG hat das Urteil aufgehoben und die Sache an das LSG zurückverwiesen. Spätestens seit der Einfügung des § 15 Abs. 3 Satz 2 SGB XI werde klargestellt, dass der Bedarf an verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen sowohl in der Krankenversicherung im Rahmen der häuslichen Krankenpflege als auch in der Pflegeversicherung bei der Pflegebegutachtung Berücksichtigung finde. Die Parallelität und Gleichrangigkeit der Ansprüche ergäbe sich aus § 13 Abs. 2 SGB XI. Danach bleiben Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V unberührt (s.a. BSG, NZS 2014, 869 – Gilchristverband). Die verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen bilden einen Überschneidungsbereich grund- und behandlungspflegerischer Maßnahmen. Die Auslegung der einzelnen abschließenden Katalogverrichtungen des § 14 SGB XI erfolge an der Zielrichtung der Pflegeversicherung. Es geht um die Förderung und Unterstützung der häuslichen Pflege durch Angehörige und sonstige ehrenamtliche Pflegekräfte.

Wegen der Schwierigkeit, Pflegemaßnahmen, die von Familienangehörigen erbracht werden können, im Rahmen der häuslichen Krankenpflege zu berücksichtigen, lege das BSG in st. Rspr. die einzelnen Verrichtungen weit aus. Von einem untrennbaren Zusammenhang mit der Verrichtung der Grundpflege sei dann auszugehen, wenn diese Katalogverrichtung durch eine Maßnahme der Behandlungspflege ersetzt wird. Zur Nahrungsaufnahme gehören alle Verrichtungen, die unmittelbar zur Aufnahme der Nahrung in den Körper führen. Eine Einschränkung auf die orale Nahrungsaufnahme sei bei der gebotenen weiten Auslegung nicht gerechtfertigt. Der Begriff setze weder eine bestimmte Form der Nahrung voraus, noch schließe er die Zufuhr besonders aufbereiteter Nährstoffe, wie sie zur parenteralen Ernährung verwendet werden, aus. Letztlich handele es sich trotz der besonderen Aufbereitung um Nahrung, die dem Körper zur Erhaltung des notwendigen Stoffwechsels und der Energieversorgung zugeführt wird, und nicht etwa um Medikamente.

Die Auffassung der Beklagten, die parenterale Ernährung könne wegen der hohen Komplikationsrate und dem daraus resultierenden Erfordernis einer engmaschigen Überwachung nicht der grundpflegerischen Verrichtung zugeordnet werden, treffe nicht zu. Die zur parenteralen Ernährung erforderlichen Maßnahmen, die eine qualifizierte Behandlung erfordern und nur von entsprechenden Fachkräften erbracht werden können, seien nicht zu berücksichtigen. Für solche Hilfemaßnahmen seien dem Kläger ggf. zusätzlich häusliche Krankenpflege bzw. ärztliche Behandlung zu gewähren. Anhaltspunkte dafür, dass parenterale Ernährung nur durch qualifiziertes Fachpersonal erbracht werden könne, lägen nicht vor, zumal die Mutter seit Jahren die Pflege täglich ohne besondere Probleme erbringe. Auch im Rahmen der nach § 37 Abs. 3 SGB XI abzurufenden Beratungseinsätze wurde die hinreichende und qualitätsgerechte Sicherstellung der Pflege des Klägers bisher nicht beanstandet.

Praxishinweis

Das BSG zeigt nochmals die (weiten) Auslegungsmerkmale auf, unter welchen Bedingungen verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen untrennbarer Bestandteil einer Verrichtung nach § 14 Abs. 4 SGB XI sind oder mit einer solchen Verrichtung notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang stehen. Weitere Beispiele sind aufgrund früherer Rechtsprechung des BSG in die Pflegebedürftigkeitsrichtlinien aufgenommen, wie z.B. das An- und Ausziehen von Kompressionstrümpfen im Zusammenhang mit An- und Auskleiden das Einreiben mit Dermatika oder die Sekretlimitation bei Mukoviszidose.

Neben dem Pflegegeld kann auch ein Anspruch auf Behandlungspflege gegen die gesetzliche Krankenkasse bestehen. Nach § 37 Abs. 2 Satz 1 Hs. 2 SGB V werden alle verrichtungsbezogenen medizinischen Pflegemaßnahmen vom Anspruch auf häusliche Krankenpflege umfasst, auch wenn sie beim Grundpflegebedarf nach §§ 14, 15 SGB XI berücksichtigt worden sind. Bei der Inanspruchnahme von Pflegesachleistung durch einen Pflegedienst gehören die nach § 36 Abs. Abs. 2 Hs. 2 SGB XIverrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen nicht zur Grundpflege und hauswirtschaftlicher Verrichtung, wenn diese im Rahmen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB Vzu leisten ist.